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| 買取種別 |
買取・下取 オークション代行出品の依頼 |
| お名前(必須）： |
(例：四駆 太郎） |
| 読み仮名(必須）： |
(例：ヨンク タロウ） |
| 性別(必須）： |
男性 女性 |
E-Meil：
(携帯メール可） |
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| 郵便番号(必須）： |
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| ご住所(必須）： |
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| 電話番号(必須）： |
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| FAX |
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| 携帯電話： |
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| 連絡方法： |
電話 携帯電話 FAX Eメール
(複数チェック可） |
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※ここより下は全て必須項目となります。
車検証等をご覧の上、ご記入ください。 |
| 車名： |
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| グレード： |
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| 型式指定番号： |
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| 類別番号： |
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| 年式： |
(例：平成4年車、H.10〜13車、等） |
| 車検： |
(例：なし、H.15.03等） |
| 走行距離： |
(走行不明の場合は、メーターをご覧の上、
「○○Km不明」とご記入ください。） |
| 色： |
（例：黒、レッド、ホワイトU、等） |
ミッション：
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オートマ コラムオートマ 4速マニュアル
5速マニュアル コラムマニュアル |
| ハンドル： |
右 左 |
| ドア数： |
２枚 ３枚 ４枚 ５枚 その他 |
| 排気量： |
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| 燃料： |
ガソリン 軽油 ガス 電気 ハイブリット その他 |
装備： |
エアコン パワステ
パワーウインドウ カセットデッキ
(複数チェック可） |
| オプション： |
その他オプションがある場合ご記入下さい。
(例：サンルーフ、社外アルミ等）
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| 修復歴： |
有り 無し |
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※修復歴有りの場合のみ、下記に詳細をご記入ください。 |
| 詳細： |
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